रू0 10 के नान जूडूडीशियल स्टै म्प पर शपथ पत्र का प्रा्रारूप
समक्ष – जिला बेसिक शिक्षा अधिकारी ,————-।
मैं ……………………………………………………………………पुत्र/पुत्री ………………………………….
………………………… निवासी………………………………………………………………………………………………
शपथपूर्वक घोषणा करता/करती हॅेू कि:-
1. मेरे द्वारा आनलाईन आवेदन पत्र संख्या ………………………………………….पंजीकरण संख्या .
…………………………………..में अंकित की गयी सभी प्रविष्टियां सत्य व शुद्ध हैं , जिनसे सम्बन्धित
मूल अभिलेख काउन्सलिंग में जमा कराये गये हैं , वह भी पूर्ण रूप से शुद्ध व सत्य हैं।
कोई भी तथ्य छिपाया नहीं गया है।
2. मैं अविवाहित हूॅं / मेरे जीवित एक ही पत्नी / पति (नाम अंकित किया जाये)है।
( जो लागू हो वही लिखा जाये।)
3. मुझे संघ सरकार अथवा किसी राज्य सरकार या किसी स्थानीय प्राधिकारी या संघ
सरकार या राज्य सरकार या किसी राज्य सरकार के नियंत्रणाधीन किसी अन्य संस्था से
निष्कासित नहीं किया है।
4. मुझे नैतिक अधमता अथवा अन्य किसी अपराध के लिये दोष सिद्ध नहीं किया गया
है।
यदि भविष्य में कोई भी तथ्य असत्य / भ्रामक पाया जाता है तो विभाग को
यह अधिकार होगा कि वह मेरी नियुक्ति निरस्त कर दें ,इसका उत्तरदायित्व मेरा होगा,
तथा मैं कोई वेतन की मांग नहीं करूंगा/करूंगी एवं न ही इसके विरूद्ध माननीय न्यायालय
मंे वाद/प्रतिवाद योजित नहीं करूंगा/करूगी।
शपथकर्ता/शपथकर्ती के हस्ताक्षर
नाम एवं पता
घोषणा पत्र
सेवा में,
चयन समिति
विज्ञान /गणित शिक्षक भर्ती चयन समिति
द्वारा जिला बेसिक शिक्षा अधिकारी
लखीमपुर-खीरी।
विषय:- विज्ञान/ गणित विषय में से एक विषय का विकल्प दिये जाने के सम्बन्ध में।
महोदय,
मैने आपके जनपद में विज्ञान/गणित विषय के स0अ0 पर पर नियुक्ति हेतु आपके
कार्यालय से प्रकाशित विज्ञापन संख्या- 8941 दिनांक 28-8-2013 के क्रम मंे आन लाईन
आवेदन संख्या ……………………………………………… किया है, जिसके क्रम में आज दिनांक …………..
को काउन्सिलिंग हेतु उपस्थित हॅूं।
मैं विज्ञान/गणित विषय में से ……………………………….. विषय का विकल्प चुनता हॅूं, मेरा
चयन …………………………. के अन्तर्गत किया जाये।
भवदीय
ह0
नाम-
पिता का नाम-
पता
दिनांक
काउन्सलिंग तिथि – वर्ग –
सूची क्रमांक- रजिस्टेªशन संख्या-
1. अभ्यर्थी का नाम-
2. पिता का नाम-
जमा किये गये मूल अभिलेखों का विवरण
क्र0सं0 अभिलेख का नाम है / नहीं/लागू नहीं
1. हाईस्कूल अंकपत्र
2. हाईस्कूल प्रमाण पत्र
3. इण्टरमीडिएट अंकपत्र
4. इण्टरमीडिएट प्रमाण पत्र
5. स्नातक प्रथम वर्ष अंकपत्र
6. स्नातक द्वितीय वर्ष अंकपत्र
7. स्नातक तृतीय वर्ष अंकपत्र
8. स्नातक डिग्री
9 बीएड अंकपत्र
10 बीएड प्रमाण पत्र
11. टीईटी प्रमाण पत्र
12 निवास प्रमाण पत्र
13 जाति प्रमाण पत्र
14 विशेष आरक्षण यदि हो तो सम्बन्धित प्रमाण पत्र
विवरण अंकित किया जाये
15-
16-
17-
18-
19-
20-
समस्त प्रमाण पत्र एक पतले फाईल कवर में अपना पूर्ण विवरण अंकित करते हुये अच्छी तरह
से उक्त क्रमानुसार नत्थी कर दें।
अभ्यर्थी का नाम व हस्ताक्षर
प्राप्त कर्ता का नाम व हस्ताक्षर
टीम प्रभारी के हस्ताक्षर
1. उपलब्ध कराया गया आवेदन पत्र फोटो सहित
2.आनलाईन आवेदन हेतु किये गये रजिस्टेªशन का प्रिंट
आउट
3. बैंक में जमा शुल्क की रसीद /चालान प्रति
4.जनपद में किये गये ई आवेदन का प्रिट आउट
5.समस्त शैक्षिक हाई स्कूल, इण्टर मीडिएट, स्नातक, बीएड्,
टीईटी अंकपत्र एवं प्रमाण पत्र की छाया प्रतियां
6.जाति /निवास/विशेष आरक्षण सम्बन्धी प्रमाण पत्र
जिनसे ई आवेदन में दर्ज सूचनाओं की पुष्टि की जा
सके।
7. 10 रू0 के नान ज्यूडिशिल स्टैम्प पर निर्धारित प्रारूप पर
शपथ पत्र नोटरी द्वारा प्रमाणित।
8. ई आवेदन पत्र में निर्दिष्ट पहचान पत्र की छायाप्रति।
9. बिना टिकट लगा , पता लिखा हुआ लिफाफा
फाईलों के ऊपर विवरण अंकित करेंगे।
काउन्सलिंग तिथि – वर्ग –
सूची क्रमांक- रजिस्टेªशन संख्या-
काउन्सलिंग टीम-
1. अभ्यर्थी का नाम-
2. पिता का नाम-
3. पता
4. मोबाईल नं0 स्वयं का – वैकल्पिक-
5. ई मेल –
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